자전거등록 신청서

♣ 자전거 등록제는 분실·도난을 예방하고 자전거정책 기초 자료로 활용코자 합니다. ♣ 「개인정보 보호법」에 의거 모든 개인정보는 공공업무의 적절한 수행과 국민의 권익을 보호하기 위해 적법하고 적정하게 처리함을 목적으로 하고 있습니다.
등록번호							등록구분				□ 신규 □ 변경 □ 재등록 □ 기타
소유자		성 명									생년월일					남, 여
		만14세 미만 아동의 경우 법정대리인 동의			(인)						비밀번호		(최소4자리)
		주 소			울산광역시 중구 ( ) 동 호
전 화 번 호				-				휴대전화번호						- -
자전거 이용자 추가(주민등록표상 세대원에 한함)
성명				생년월일					성명					생년월일
자전거구입일				년 월 일						구 입 방 법				□ 자전거대리점 □ 홈쇼핑/인터넷쇼핑 □ 기타( )
생산회사명				□ 삼천리 □ 코렉스 □ 알 톤 □ DM □ 스마트 □ 골드텍(GT) □ 기타 ( )
자전거색깔				□ 은색 □ 검정 □ 흰색 □ 파랑 □ 노랑 □ 빨강 □ 기타 ( )
종 류				□ 일반생활용 □ 산악용(MTB) □ 경기용 □ 어린이용 □ 기타 ( )
몸체번호 (차대번호)
자전거이용할성화에관한법률 제22조의 규정에 의하여 자전거등록을 신청합니다. 20 . . 성 명 : (서명 또는 인) 울산광역시 중구 동장 귀하

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[개인정보의 수집 및 이용목적]

중구 자전거 등록시에는 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 본인 확인, 개인 식별

- 자전거 등록

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- 자전거등록정보

필수항목 : 성명, 생년월일, 성별, 비밀번호, 주소, 휴대전화번호, 차대번호, 생산회사명, 자전거색깔, 종류

선택항목 : 전화번호, 자전거구입일, 구입방법

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□ 동의

20    .    .

동 의 인 :            (서명 또는 인)