■ 의료법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2019. 7. 16.>
안마시술소․안마원 개설	[ ]신고서 [ ]신고사항 변경신고서
※ 3쪽의 신고 안내를 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.	(1쪽/2쪽)
접수번호		접수일		처리기간	10일
[안마시술소․안마원 현황]
안마시술소․안마원	명칭	종류
소재지	연락처 (전화) (팩스)
요양기관기호(신규 개설시에는 적지 않습니다)	개설예정일 년 월 일
설립구분	01 국립	02공립	03법인	04 개인	05 군병원	06 기타
[ ] 시도립	[ ] 시군구립	[ ] 지방 의료원	[ ] 기타 공립	[ ] 학교 법인	[ ] 특수 법인	[ ] 종교 법인	[ ] 사회복지법인	[ ] 사단 법인	[ ] 재단 법인	[ ] 회사 법인	[ ] 의료 법인	[ ] 소비자생활협동조합	[ ] 사회적 협동조합
[신고인(개설자) 현황]
법인	법인명	법인등록번호	소재지	연락처 (전화) (팩스)
개설자 (대표자)	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	면허종류	면허번호	자격종류	자격번호	주소	연락처
집	휴대전화	e-mail
1. 종류란에는 해당 종류 기호를 적습니다 [안마시술소, 안마원]. 2. 설립구분란에는 해당 구분코드 또는 [ ]에 ∨표 합니다. 3. 요양기관기호란은 개설신고사항 변경신고시에만 작성하며, 건강보험심사평가원으로부터 부여받은 요양기관기호(8자리)를 적습니다.
[변경사항]
구 분	변 경 전	변 경 후	변경적용일
「의료법 시행규칙」 제25조제1항 및 제26조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(2쪽/2쪽)
[시설현황]
연면적			㎡		안마실		개		욕실,발한실			㎡
[인원현황] 총 명
01	안마사	명		02	시설관리	명		03		안마사 안내	명

구분	신고인(개설자) 제출서류				담당 공무원 확인사항		수수료
개설신고의 경우	1. 개설하려는 자가 법인인 경우: 법인 설립 허가증 사본(「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관은 제외합니다), 정관 사본 및 사업계획서 사본 각 1부 2. 안마사 자격증 사본 1부 3. 건물평면도 사본 및 그 구조설명서 사본 1부 4. 근무인원에 대한 확인이 필요한 경우: 면허(자격)증 사본 1부 5. 「의료법」 제36조제1호ㆍ제2호ㆍ제4호 및 제5호의 준수사항에 적합함을 증명하는 서류				1. 법인등기사항증명서 2. 자격증(개설하는 자가 안마사인 경우만 해당합니다)		지방자치단체 조례로 결정합니다.
신고사항의 변경신고의 경우	1. 의료기관 개설신고증명서(보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 변경 사항을 확인할 수 있는 서류 사본				없음		없음 (개설장소 이전 신고의 경우에는 지방자치단체 조례로 결정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
			신고인					(서명 또는 인)

유 의 사 항
1. 의원·치과의원·한의원 또는 조산원 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 신고 사항을 변경하려는 때에는 변경사항을 신고하여야 하며, 폐업 또는 1개월 이상 휴업(입원환자가 있는 경우에는 1개월 미만의 휴업도 포함합니다)하려는 경우에도 신고하여야 합니다(「의료법」 제33조 및 제40조). 2. 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원· 치과의원·한의원 또는 조산원을 개설한 경우에는 500만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제90조). 3. 휴업 또는 폐업 신고를 하지 아니하거나 개설 장소의 이전신고 또는 신고 사항의 변경신고를 아니한 경우에는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「의료법」 제92조). 4. 신규 개설하였거나 의료기관의 종류 또는 개설자 변경의 경우, 입원병실의 변경이 발생한 경우에 「국민건강보험법」에 따른 요양급여비용 청구를 위해서는 신고증명서 발급 이후 건강보험심사평가원에 요양기관 현황신고를 완료하여야 합니다(「국민건강보험법」 제43조).
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관(담당 부서)
				시·군·구(의료기관 개설 담당 부서)
	신고서 작성				‣	접수
									▼
						검 토
									▼
						결 재
									▼
	신고증명서 발급	◀				신고증명서 작성