■ 의료법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2015.12.31.>
진료기록 보관계획서
의료기관 개설자	성명(법인명)			생년월일
의료기관	명칭			종류
	소재지
보관기간	년 월 일부터 년 월 일까지
보관장소
보관책임자
「의료법 시행규칙」 제30조제4항에 따라 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 울산광역시 중구보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 진료기록부등의 종류별 수량 및 목록 2. 진료기록부등에 대한 체계적이고 안전한 보관계획에 관한 서류
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

진료기록부 등의 보관 목록 및 계획서

「의료법 시행규칙」  제30조제4항 관련

의료기관을 폐업(휴업,양도․양수)함에 있어 의료법의 제반 규정에 의하여 다음과 같이 진료기록부등을 (□자체보관 , □인계⦁인수)하고자 합니다.

□ 보관책임자 및 연락( 성명:          전화번호:               HP:            )

□ 자체 보관계획(또는 인계⦁인수 내역) - 의료법시행규칙 제13조에 의거

목 록	수 량	보관기간	비고
○ 환자의 명부		5년
○ 진료기록부		10년
○ 처방전		2년
○ 수술기록		10년
○ 검사소견기록		5년
○ 방사선사진 및 그 소견소		5년
○ 간호기록부		5년
○ 조산기록부		5년
○ 진단서등 부본		5년

*진단서⦁사망진단서 및 시체검안서 등 별도 구분하여 보존할 것.

*인계⦁인수시에는 인계인수내역으로 작성

구 분	인계자	인수자
성 명
전 화 번 호(집)
핸드폰번호
의료 기관명
집 주 소

□ 진료기록부등 인계⦁인수

□ 위 보관내용(핸드폰번호나 집전화번호등 포함)에 변동이 있을 시는 보건소에 즉시 신고하겠으며, 해당의료기관의 진료기록부등의 자료를 필요로 하는 민원 발생시 중구보건소에서 민원인에게 진료기록보관 책임자의 개인정보제공(핸드폰정보)에 동의합니다.

20    년     월     일

제출자 :  인계자                   (인)

인수자                   (인)