의료기관 개설신고 증명서 재교부 신청서
신청 의료기관		의료기관명		요양기관기호
		개설자 성명(법인명)		홈페이지
		소재지 (□ - )
연락처		담당자 성명		부서/직위
		전화번호		팩스번호
재교부 신청 사유
위와 같이 의료기관 개설 신고증명서 재교부를 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
울산광역시 중구보건소장 귀하
첨부서류	1. 신분증 2. 대리인의 경우 위임장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]