위   임   장

(위임자)

성    명 :

생년월일 :

연 락 처 :

(대리인/위임받는 자)

1. 성    명 :

2. 생년월일 :

3. 연 락 처 :

4. 위임자와의 관계 :

본인(위임자)           은 의료법 제21조 및 개인정보보호법 제15조, 17조에

의거하여 일체의 사항을 대리인           에게 위임합니다.

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위임자  성명                      (서명 또는 인)

대리인  성명                       (서명 또는 인)

※ 구비서류 : 위임자 및 대리인 신분증 원본

* 각종 제증명 발급과 관련하여 위의 위임장은 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제17조(개인정보의 제공)에 따라 수집·이용되며 제증명 발급관련이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

* 보유·이용기간: 각 제증명의 유효기간(검진·접수일로부터 1년) 동안

울산광역시 중구보건소장 귀하