의료급여 제도란?

생활유지의 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도임

의료급여 대상자

• [1종]
  • 국민기초생활보장법에 의한 수급권자 중 근로능력이 없는자만으로 구성된 세대 또는 보장 시설에서 급여를 받고 있는 자, 이재민, 의사상자, 국가유공자, 무형문화재보유자, 북한이탈주민, 광주민주화운동관련자, 입양아동(18세미만), 행려환자
• [2종]
  • 국민기초생활수급권자(근로능력세대)

의료급여비용 본인부담률

의료급여 상한일수(연간 365일)

• 병·의원을 방문하여 진료 받은 일수와 입원일수, 투약일수를 모두 합산한 일수
• 1년에 의료급여수급자가 받을 수 있는 상한일수
  • 등록 희귀난치성질환 또는 등록 중증질환 : 각 질환별 연간 365일
  • 만성고시질환 : 각 질환별 연간 380일
  • 그 외 기타질환 : 모두 합산하여 연간 400일

의료급여일수 연장승인

• 의료급여 상한일수(365일)를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한일수를 초과하기 전에 담당의사의 소견을 받아 관할 구청에서 연장승인을 받아야 함
• 연장승인 횟수
  • 등록 희귀난치성질환, 등록 중증질환 : 90일(1회)
  • 만성고시질환 : 75일(1회)
  • 그 외 기타질환 : 90일(1회)+55일(1회))
• 연장승인 미신청자는 의료급여 상한일수 다음날부터 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 함
• 조건부 연장승인(선택의료급여기관 적용대상자)
  • 의료급여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받고자하는 자가 수급자 본인이 선택한 1~2개의 의료기관을 차기연도 말까지 이용할 것을 조건으로 당해 연도 급여일수를 연장승인해 주는 제도

의료급여기관

• 1차 의료급여기관 : 개설 신고한 의료기관, 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 보건진료소, 약국
• 2차 의료급여기관 : 개설 허가 받은 의료기관(병원, 종합병원 등)
• 3차 의료급여기관 : 2차 의료급여기관 중 보건복지부장관이 지정한 의료기관

본인부담 보상금

• 법적근거 : 「의료급여법시행령」제13조제5항
• 지급내용 : 수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 100분의 50에 해당하는 금액보상
• 지급기준
  • 1종 수급권자(매30일간 2만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상)
  • 2종 수급권자(매30일간 20만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상)
• 지급제외대상
  • 「장애인복지법」에 의한 등록장애인으로 의료비 지원대상인 경우
  • 「긴급복지지원법」에서 의료비를 지원받은 경우
  • 보건소 희귀난치성질환자 지원, 소아암지원, 성인암환자지원, 치매치료관리비 지원사업 등 대상자로 의료비를 지원받은 경우
  • 기타 사회복지공동모금회 등 공공기관 등에서 지원받는 진료비 등 수급권자 본인이 지급하지 아니하는 진료비
  • 100/100 본인부담 진료비, 비급여항목, 의료급여 제한 사유에 해당하는 경우 등

본인부담금 상한제

• 법적근거 : 「의료급여법시행령」제13조제6항
• 지급내용 : 수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 전액에 해당하는 금액 보상
• 지급기준
  • 1종 수급권자(매 30일간 5만원 초과한 경우 초과금액의 전액 보상)
  • 2종 수급권자(연간 80만원 초과한 경우 초과금액의 전액 보상, 요양병원에 연간 240일 초과하여 입원한 경우 연간 120만원을 초과한 경우 초과금액의 전액 보상)
• 지급제외대상 : 본인부담금 보상금과 동일

건강생활유지비 지원 제도

• 법적근거 : 「의료급여법 시행규칙」제28조
• 지원대상자 : 1종수급권자 전체(본인부담면제자, 급여제한자의 경우에는 건강생활유지비 지원 제외)
• 지원금액 : 1인당 매월 6천원 지원(수급권자별 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일에 입금)
• 잔액지급 : 매년도 말일을 기준 수급권자별 건강생활유지비 잔액을 확정하여 다음연도 연초에 수급권자의 계좌에 입금

본인부담금 환급

의료급여수급권자의 자격변동(건강보험→의료급여, 2종→1종), 의료급여 자격관리시스템 자료 제공 지연등으로 수급권자의 귀책사유 없이 본인부담금이 발생한 경우 이미 납부한 본인부담금을 본인에게 반환

장애인보조기기 구입비 지원

• 법적근거 : 「의료급여법」제13조, 「같은법 시행규칙」제25조
• 지원대상 : 의료급여수급권자중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
• 일반원칙
  • 등록된 장애와 다른 유형의 보조기기는 지급 불가
  • 동일 보조기기 유형별로 내구연한 기간 내에 1회만 지급
  • 보조기기에 대한 의료급여는 유형별 기준액 이내로 함
• 장애인보조기기 구입비용의 부담
  • 의료급여 수급권자 : 기준액 범위 외의 구입가 전액

산소치료 요양비 지급

• 산소치료가 필요한 수급권을 가진 환자가 가정에서 의사처방전에 의하여 건강보험공단에 등록된 업소 에서 산소치료서비스를 제공받는 경우
• 지급금액 : 가정용 산소발생기 월 12만원, 휴대용 산소발생기 월 20만원

노인틀니

• 지원대상 : 65세 이상 의료급여수급권자
  • 완전틀니 : 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자
  • 부분틀니 : 상악 또는 하악의 치아결손으로 남은치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 환자
• 급여적용 틀니 대상
  • 금속상 완전틀니, 레진상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리
• 본인부담금
  • 1종 수급권자 5%, 2종 수급권자 15%, 부분틀니 지대치는 별도 본인 부담(비급여)

치과임플란트

• 지원대상 : 65세 이상 부분 무치악 의료급여수급자
• 급여적용 : 1인당 평생 2개, 부분틀니와 중복하여 혜택가능
• 본인부담금 : 1종 수급자 10%, 2종 수급자 20%

당뇨병소모성재료

• 지급대상 : 당뇨병환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 소모성재료를 의료기기 판매업소에서 구입한 경우
• 기준금액 : 제1형 당뇨(1일 2,500원), 제2형 당뇨(1일 900원~2,500원) 등